醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理制度
第一部分 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)
1.急危重患者質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施
1.1標(biāo)準(zhǔn)：
1.1.1急危重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。
1.1.2病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。
1.1.3會診討論等按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重患者會診應(yīng)在10分鐘之內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。
1.1.4門診、急診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。
1.1.5緊急手術(shù)應(yīng)在決定手術(shù)后即刻開出術(shù)前醫(yī)囑，做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)由有關(guān)科室按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的醫(yī)師主刀。
1.1.6急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。
1.1.7執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
1.2措施：
1.2.1認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。
1.2.2為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。
1.2.3急危重患者的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。
1.2.4加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.5在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。
1.2.6嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動。
1.2.7嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。
1.2.8及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進(jìn)行通報，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。
1.2.9及時完成病歷書寫和記錄。
1.2.10加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。
2.圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
2.1標(biāo)準(zhǔn)：
2.1.1術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。
2.1.2三級醫(yī)生的大中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重患者手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有詳細(xì)的手術(shù)方案；手術(shù)審批報告及時；一二級或急診手術(shù)完成術(shù)前小結(jié)。
2.1.3擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室麻醉科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。
2.1.4麻醉師術(shù)前必須查看病人，評估風(fēng)險，制定麻醉方案，術(shù)后按時訪視。
2.1.5術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。
2.1.6手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理制度》要求執(zhí)行。
2.1.7執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。
2.1.8病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。
2.1.9執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
2.1.10手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)及麻醉需要。
2.1.11醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2.2措施：
2.2.1嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。
2.2.2擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論、報告審批。
2.2.3做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對禁忌癥。
2.2.4術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。
2.2.5嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度合理安排手術(shù)人員。
2.2.6提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。
2.2.7手術(shù)過程嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范。
2.2.8麻醉師必須進(jìn)行麻醉訪視。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。
2.2.9嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。
2.2.10嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。
2.2.11嚴(yán)格手術(shù)安全核查相關(guān)規(guī)定。
2.2.12術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處匯報。
2.2.13及時書寫認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。
2.2.14離體組織送病檢。
2.2.15麻醉醫(yī)師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。
2.2.16手術(shù)醫(yī)生及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。
2.2.17病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。
2.2.18急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)。
2.2.19加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
3.有創(chuàng)診療操作管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
3.1標(biāo)準(zhǔn)：
3.1.1操作人員必須具有相應(yīng)資質(zhì)。
3.1.2有創(chuàng)診療操作項目根據(jù)患者病情是必要的、可行的。
3.1.3病員及或家屬（委托人）同意。
3.1.4配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
3.1.5執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
3.1.6醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
3.2措施：
3.2.1嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。
3.2.2充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
3.2.3嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
3.2.4認(rèn)真做好操作前的各項準(zhǔn)備工作，如：患者心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。
3.2.5操作中嚴(yán)格遵守操作流程及無菌原則。
3.2.6及時完成相關(guān)操作記錄。
3.2.7操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。
3.2.8加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
4.輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
4.1標(biāo)準(zhǔn)：
4.1.1醫(yī)務(wù)人員必須具有相關(guān)資格。
4.1.2輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
4.1.3患者及其家屬同意并簽字。
4.1.4藥品要嚴(yán)格掌握等級權(quán)限。
4.1.5在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進(jìn)行病例討論。
4.1.6完善輸血前各項檢查。
4.1.7消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4.1.8醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
4.2措施：
4.2.1嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。
4.2.2充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
4.2.3嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。
4.2.4嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。
4.2.5嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。
4.2.6及時完成相關(guān)操作記錄。
4.2.7操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。
第二部分 醫(yī)療重點部門
1.急診科管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
1.1標(biāo)準(zhǔn)：
1.1.1按照國家衛(wèi)計委《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》各項要求設(shè)置。
1.1.2急診急救人員有較高的政治素質(zhì)和一定臨床經(jīng)驗及技術(shù)水平，醫(yī)師、護(hù)士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。
1.1.3急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。
1.1.4病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。
1.1.5各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。
1.1.6執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
1.1.7醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
1.2措施：
1.2.1加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班等醫(yī)療制度的學(xué)習(xí)和落實。
1.2.2醫(yī)護(hù)人員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。
1.2.3認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。
1.2.4遇重大搶救，應(yīng)立即上報，醫(yī)務(wù)處主任、分管院長應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。
1.2.5知曉急救的各種風(fēng)險，加強與病員及家屬的溝通，及時簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。
1.2.6進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織實施急救。
1.2.7加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
2.內(nèi)鏡室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
2.1標(biāo)準(zhǔn)：
2.1.1診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。
2.1.2檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。
2.1.3消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》等要求執(zhí)行。
2.1.4檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)。
2.1.5執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
2.1.6醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
2.2措施：
2.2.1操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備。
2.2.2對用過的內(nèi)窺鏡，相關(guān)物品應(yīng)按要求清洗、消毒，并記錄。
2.2.3對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。
2.2.4對高危病員必須進(jìn)行此檢查前，應(yīng)在臨床科室做好充分的準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意進(jìn)行。
2.2.5檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。
2.2.6加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
3.產(chǎn)房管理標(biāo)準(zhǔn)與措施
3.1標(biāo)準(zhǔn)：
3.1.1產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。
3.1.2產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。
3.1.3產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時值班制。
3.1.4工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。
3.1.5產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1～2小時，無特殊情況才可送回病房。
3.1.6出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。
3.1.7病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。
3.1.8工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。
3.1.9執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
3.1.10醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。
3.2措施：
3.2.1值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。
3.2.2產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。
3.2.3應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。
3.2.4產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)?；加袀魅静〉漠a(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理，分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。
3.2.5接生后，接生人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
3.2.6新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況。
3.2.7產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。
3.2.8加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，關(guān)鍵納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
4.重癥醫(yī)學(xué)科管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
4.1標(biāo)準(zhǔn)：
4.1.1建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。
4.1.2執(zhí)行《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。
4.1.3配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。
4.1.4嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。
4.1.5病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
4.1.6執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
4.1.7醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
4.2措施：
4.2.1嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。
4.2.2ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
4.2.3及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。
4.2.4嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。
4.2.5非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
4.2.6患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時間。
4.2.7保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。
4.2.8加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
5.新生兒病房管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
5.1標(biāo)準(zhǔn)：
5.1.1按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》各項要求設(shè)置。
5.1.2建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)。
5.1.3配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。
5.1.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。
5.1.5病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
5.1.6執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
5.1.7醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
5.2措施：
5.2.1嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時專人值班監(jiān)護(hù)。
5.2.2醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。
5.2.3及時與家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。
5.2.4嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。
5.2.5非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
5.2.6患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴(yán)格執(zhí)行患者家屬探視時間。
5.2.7保持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。
5.2.8加強院科兩級質(zhì)量控制、檢查和考核，結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
6.血液透析室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
6.1標(biāo)準(zhǔn)：
6.1.1按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》各項要求設(shè)置。
6.1.2按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》管理。
6.1.3執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項工作職責(zé)。
6.1.4病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。
6.1.5配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。
6.1.6執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
6.1.7醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
6.2措施：
6.2.1建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。
6.2.2嚴(yán)格按照血液透析治療流程開展工作。
6.2.3醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。
6.2.4嚴(yán)格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。
6.2.5保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。
6.2.6加強院科兩級質(zhì)量控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
7.手術(shù)室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
7.1標(biāo)準(zhǔn)：
7.1.1建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。
7.1.2手術(shù)室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。
7.1.3建立手術(shù)室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。
7.1.4配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。
7.1.5執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
7.1.6醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
7.2措施：
7.2.1建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。
7.2.2各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。
7.2.3各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點是手術(shù)安全核查，物品清點要求仔細(xì)清點器械、敷料、縫針等，準(zhǔn)確記錄。
7.2.4認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握手術(shù)病人麻醉及病情變化，及時處理。
7.2.5非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。
7.2.6保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。
7.2.7加強院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
8.介入室管理標(biāo)準(zhǔn)和措施
8.1標(biāo)準(zhǔn)：
8.1.1建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責(zé)。
8.1.2介入室設(shè)置及配置符合相關(guān)要求，區(qū)域及人員合理。
8.1.3建立介入室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。
8.1.4配備齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。
8.1.5按規(guī)定進(jìn)行介入耗材管理。
8.1.6執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定。
8.1.7醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。
8.2措施：
8.2.1建立完善質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行。
8.2.2各環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定開展工作。
8.2.3各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行安全管理措施，重點是查對制度。
8.2.4認(rèn)真履行職責(zé)，隨時掌握介入病人病情變化，及時處理。
8.2.5非介入人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入介入室，進(jìn)入人員要按規(guī)定換裝。
8.2.6保持儀器、設(shè)備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設(shè)備操作及使用、維護(hù)、保養(yǎng)。
8.2.7加強院科兩級質(zhì)量與控制，檢查和考核結(jié)果納入每月醫(yī)療質(zhì)量考核體系，并與績效工資掛鉤。
