“諸葛探案”欄目帶您撥開疾病迷霧，追尋醫(yī)學真相！諸葛亮是襄陽厚重歷史文化中最亮眼的角色。在襄陽市中心醫(yī)院，也有這么一群醫(yī)學界“諸葛亮”，面對疑難病例，任何蛛絲馬跡都逃不過他們的法眼，他們在運籌帷幄中為患者量身定制最佳治療方案。讓我們共同見證“諸葛亮們”是如何創(chuàng)造了一個個生命奇跡的吧！
馬女士是一名腫瘤患者，2018年確診晚期肺癌后，在襄陽市中心醫(yī)院胸部腫瘤三病區(qū)接受了規(guī)范、系統(tǒng)的治療，病程已經(jīng)持續(xù)4年有余。一直以來生活質(zhì)量很高的她，近期卻被一個煩惱始終困擾著，那就是她突然“發(fā)?！绷?！肚子莫名其妙的越來越大、腿也越來越粗。心懷警惕的馬女士自覺近期也沒有暴飲暴食，不應(yīng)該是變胖了，想著會不會是和自己的腫瘤疾病有關(guān)？于是她來到了這些年一直陪伴著她的襄陽市中心醫(yī)院胸部腫瘤三病區(qū)尋找答案。
不遺余力補蛋白 奈何卻像無底洞
馬女士入住胸部腫瘤三病區(qū)后，接受了細致的檢查。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她所謂的“肚子變大、腿變粗”，其實是水腫。果不其然，血檢提示她的白蛋白只有19g/L（正常值約為40～55g/L，已經(jīng)低于正常值下限的一半），CT也提示腹盆腔廣泛的皮下水腫，部分小腸管壁增厚。詳細詢問病史得知，馬女士在3個月前因重度惡心、食量減少就診于消化內(nèi)科，同樣也是由于白蛋白低，她接受了胃鏡檢查，結(jié)果提示慢性萎縮性胃炎。補充白蛋白后以及對癥處理后，馬女士癥狀好轉(zhuǎn)出院。因此，胸部腫瘤三科在排除了馬女士腫瘤、腎臟、肝硬化等常見病因后，繼續(xù)予以輸注白蛋白、利尿以及營養(yǎng)支持等治療。本以為輸白蛋白后，癥狀會減輕、白蛋白會恢復，但是，結(jié)果卻并沒有好轉(zhuǎn)。經(jīng)過大量補充蛋白后，患者還是有明顯水腫、持續(xù)的低蛋白血癥。這就奇怪了，為何這次馬女士的白蛋白像個無底洞一樣，怎么都補不上來了呢？
結(jié)合病史齊分析，罕見病因不能棄
為了快速找到病因，解除患者痛苦，襄陽市中心醫(yī)院胸部腫瘤三病區(qū)副主任孫志華迅速組織團隊進行了病例討論，科內(nèi)醫(yī)師們積極表達了自己的想法，做出了以下判斷：首先就是白蛋白合成不足，這類病因如肝硬化、重癥肝炎等已通過相關(guān)檢查排除；其次就是白蛋白丟失，如腎病綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、嚴重燒傷和急性大失血等，這類病因有待進一步排除；然后是白蛋白消耗增加，如外科手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴重結(jié)核、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等，馬女士雖然患有腫瘤，但是腫瘤病況基本穩(wěn)定，一般不會如此影響白蛋白含量，而且馬女士目前食欲尚可，且每日白蛋白補充足量。在排除了常見的低蛋白血癥病因后，各種判斷紛紛指向了一個結(jié)果，那就是白蛋白丟失過多?；颊叨啻螜z測提示尿蛋白為陰性，所以最終考慮白蛋白從消化道丟失可能性最大。馬女士進一步完善了腸鏡檢查，結(jié)果提示大腸未見器質(zhì)性病變。那么，問題究竟出在哪里？孫志華帶領(lǐng)整個團隊繼續(xù)對患者腫瘤診治病史進行剖析，了解到2019年馬女士在接受治療1年后出現(xiàn)過一次病情進展，意味著當時的治療已經(jīng)耐藥了，于是予以更換了免疫治療藥物：帕博利珠單抗聯(lián)合化療繼續(xù)抗腫瘤治療，后來根據(jù)患者病情的變化，陸續(xù)也聯(lián)合過其他藥物治療，但是帕博利珠單抗，這個免疫藥物卻持續(xù)使用了2年余。帕博利珠單抗是一種人源化單克隆抗體，可結(jié)合并阻斷位于淋巴細胞上的PD-1。這種受體是一種免疫檢查點，能防止免疫系統(tǒng)攻擊人體自身組織。許多癌癥會產(chǎn)生與PD-1結(jié)合的蛋白質(zhì)，從而產(chǎn)生免疫逃避作用。抑制淋巴細胞上的PD-1可防止這種情況，從而使免疫系統(tǒng)殺滅癌細胞，然而同樣的機制也使得正常細胞也會受到免疫系統(tǒng)攻擊，故該類藥物具有導致自體免疫系統(tǒng)疾病的副作用。腫瘤治療經(jīng)驗豐富的孫志華指出，鑒于該患者接受免疫治療已超過2年，且排除了其他常見的蛋白丟失性原因，目前診斷高度懷疑免疫相關(guān)性的蛋白丟失性胃腸病（Immune-related protein-losing enteropathy）。
秒藥解開千里霧，名醫(yī)點破一天云
免疫相關(guān)性蛋白丟失性胃腸病，相對于免疫性皮膚病、免疫性肺炎以及心肌炎等副反應(yīng)來說，的確是非常罕見的不良反應(yīng)，目前全世界僅韓國首爾大學醫(yī)院報道過1例[1]。孫志華主任團隊參考了許多相關(guān)文獻以及結(jié)合其他免疫相關(guān)副反應(yīng)的治療經(jīng)驗，與患者溝通以后，予以大劑量激素治療。最終功夫不負有心人，馬女士接受治療后，白蛋白含量迅速回升，水腫癥狀也迅速消退，看著自己的肚子、大腿都恢復正常，馬女士露出了久違的笑容。
專家說
孫志華介紹，從2006 年首次抗PD-1單抗的臨床試驗開展，到2014年美國食品藥品監(jiān)督局批準第一批抗PD-1單抗(帕博利珠單抗、納武利尤單抗）進行臨床治療，腫瘤的治療正式從化療、靶向治療進入了免疫治療時代。從2018 年第一個PD-1單抗（納武利尤單抗）在國內(nèi)獲批上市，至2022年，已經(jīng)有十余種PD-1或PD-L1 單抗獲得國家批準，適應(yīng)證涵蓋了多個瘤種，包括肺癌、黑色素瘤、肝癌、食管癌、胃癌、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型結(jié)直腸癌、淋巴瘤、鼻咽癌、頭頸部鱗癌、胸膜間皮瘤等。免疫治療讓許多腫瘤患者受益。但是和其他抗癌藥一樣，PD-1/PD-L1免疫治療藥也有各種副作用和不良反應(yīng)。隨著PD-1/PD-L1免疫治療藥在臨床應(yīng)用的時間越來越長，這類抗癌藥的副作用和不良反應(yīng)也越來越明確。理論上來講，只要身體中存在免疫細胞的地方，都可以出現(xiàn)免疫治療副反應(yīng)，如果在接受免疫治療的過程中出現(xiàn)相關(guān)反應(yīng)而未及時發(fā)現(xiàn)，并且繼續(xù)免疫治療，極有可能將免疫損傷無限放大從而引起致命的副反應(yīng)?？傊庖咧委熛嚓P(guān)副反應(yīng)種類繁多，表現(xiàn)多樣，覆蓋廣泛。早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低嚴重后果的重要舉措。
參考文獻
1.Seo YoungL,Min HwanK,Mi Jang,et al.A man with recurrent hypovolemic shock on anti-programmed cell death protein 1 treatment:Immune-related protein-losing enteropathy.European Journal of Cancer,104(2018)104-107
專家簡介
孫志華，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，腫瘤科副主任，襄陽市高層次衛(wèi)生人才，全面負責胸部腫瘤三病區(qū)的醫(yī)療行政工作。擔任湖北省臨床腫瘤學會腦轉(zhuǎn)移專委會副主任委員、湖北省抗癌協(xié)會腫瘤免疫治療委員會常委、湖北省抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會常委、湖北省臨床腫瘤學會肉瘤專委會常委、湖北省臨床腫瘤學會腫瘤微環(huán)境專委會常委、湖北省醫(yī)學生物免疫學會青委會常委、湖北省醫(yī)療器械與藥物平價學會委員。從事腫瘤臨床教研工作30年，對腫瘤科常見病、多發(fā)病及疑難病特別是胸部惡性腫瘤、泌尿系腫瘤和軟組織腫瘤的診治有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在中國科學院腫瘤醫(yī)院進修和哈佛醫(yī)學院研修，在新加坡接受醫(yī)院精細化管理培訓。專業(yè)方向為胸部腫瘤如肺癌、食管癌、胸腺惡性腫瘤放化療，擅長實體腫瘤的放射治療：三維適形放射治療（3D-CRT）、適形調(diào)強放療（IMRT）、容積弧形旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療（VMAT）及實體腫瘤的化療、抗血管生成治療、免疫治療和分子靶向治療，發(fā)表腫瘤學科研論文26篇，SCI收錄5篇。在肺癌的分子機制和免疫微環(huán)境方面有深入的研究，共承擔了中國臨床腫瘤學會和襄陽市科技局資助的科研項目3項，獲襄陽市科技進步一等獎、二等獎和三等獎各1項。
門診時間：每周一上午8:00-12:00（南院區(qū)）
