最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，居全球首位。而腦卒中后吞咽障礙是最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦卒中吞咽障礙會導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎，同時也會造成進(jìn)食量減少、脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加了腦卒中患者的病死率，延長住院時間和增加醫(yī)療費用。

60歲的袁叔叔是一名腦卒中后吞咽障礙的患者，因為反復(fù)嗆咳、發(fā)熱、無法進(jìn)食轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療。入院后經(jīng)過醫(yī)生的診斷、評估、確認(rèn)和溝通后為袁爺爺安排了一名“健康管家”。

Q：“健康管家？是專屬的疾病管家嗎？具體是做什么的？”

A：這個“健康管家”就是為您安排的腦卒中吞咽障礙個案管理師。

個案管理師是指接受過個案管理培訓(xùn)的高進(jìn)階護理人員，負(fù)責(zé)與醫(yī)療組、治療組及患者本人進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，制定某種特定疾病的治療計劃與目標(biāo)，并確保患者在住院期間能如期完成所需的檢查治療，以便在預(yù)定時間內(nèi)，達(dá)成期望的目標(biāo)。

Q:那腦卒中吞咽障礙個案管理師能為患者做些什么呢?

A:腦卒中吞咽障礙個案管理師可以配合患者的診療需求，進(jìn)行臨床護理指導(dǎo)；結(jié)合診療方案協(xié)調(diào)醫(yī)療資源；對患者診療過程的問題進(jìn)行解答和解決；出院后進(jìn)行隨訪，強化自我管理直至診療結(jié)束。

帶著這些疑問，讓我們一起走進(jìn)袁叔叔的個案管理之旅……

以袁叔叔的案例為例，腦卒中吞咽障礙個案管理師和主管醫(yī)生會共同確定適合納入個案管理的患者對象，為其進(jìn)行建檔、評估、制定照顧計劃的收案、管案。

評估建檔：收案、管案的每一步都需要評估。根據(jù)評估結(jié)果與醫(yī)護治患四方共同制定照顧計劃及治療方案，通過評估與溝通講解，袁叔叔能主動地掌握疾病的自我管理知識并主動地參與治療。

計劃執(zhí)行：接下來的訓(xùn)練和治療，醫(yī)生和言語吞咽治療師、腦卒中吞咽障礙個案管理師，三方同時對袁叔叔進(jìn)行治療與康復(fù)目標(biāo)“管理”。每天一對一進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)、安全攝食訓(xùn)練指導(dǎo)、用藥情況指導(dǎo)、運動訓(xùn)練、血糖及血壓監(jiān)測，直到出院回家后的隨訪、預(yù)定復(fù)診等。

監(jiān)控效果：管案的全過程確保了袁叔叔的進(jìn)食安全，保證正常的營養(yǎng)攝入，改善吞咽功能。袁叔叔在住院期間通過個案管理師及醫(yī)護技團隊個性化治療與護理，兩周后可以經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物。結(jié)合階段性治療效果，腦卒中吞咽障礙個案管理師又對袁叔叔制定了強化訓(xùn)練方案并加強指導(dǎo)，最終達(dá)到了第一階段的預(yù)期目標(biāo)：拔除胃管，安全進(jìn)食，出院進(jìn)入居家訓(xùn)練階段。

追蹤隨訪：出院并不是管案的結(jié)束。出院前，腦卒中吞咽障礙個案管理師會再次和袁叔叔面訪，根據(jù)他目前需求和疾病恢復(fù)情況，制定居家可行的康復(fù)訓(xùn)練與照護方案，并告知復(fù)診與后期隨訪計劃。出院后，腦卒中吞咽障礙個案管理師會根據(jù)出院時的評估，按計劃定期一對一視頻連線，對袁叔叔的自我管理進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督與干預(yù)。

通過個案管理師的介入，袁叔叔不僅吞咽功能有了很大的改善，而且對于自身疾病相關(guān)健康管理認(rèn)知有了很大的幫助。在后期的追蹤隨訪中，家屬告訴我們，袁叔叔每天都會第一時間關(guān)注我們的科普公眾號，居家期間也按時服藥按目標(biāo)訓(xùn)練，配合的很好，他對每次的隨訪與復(fù)診治療都很期待。管案工作仍在進(jìn)行中，隨訪與一系列的延續(xù)服務(wù)指導(dǎo)也仍在進(jìn)行中……

隨著醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式從?？乒芾?、疾病管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷２」芾?、健康管理，患者的醫(yī)療護理服務(wù)需進(jìn)行全流程整合。個案管理師將患者的照顧及治療點連成了線，確保了患者的無縫隙管理，最大限度優(yōu)化了醫(yī)療資源。

襄陽市中心醫(yī)院個案管理師團隊介紹

襄陽市中心醫(yī)院個案管理師團隊成立于2023年，由經(jīng)過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了個案管理規(guī)范化專項培訓(xùn)的?？谱o士組成，專業(yè)涉及心血管疾病、乳腺癌、慢性阻塞性肺部疾病、骨退行性疾病、腦卒中等方向，目前已完成收案50余例。在提升患者自我管理水平、治療依從性、疾病控制、滿意度方面取得了顯著成效。

醫(yī)院個案管理師團隊與醫(yī)生、醫(yī)療小組及患者協(xié)調(diào)溝通，醫(yī)護融合全程參與患者診療、護理、隨訪追蹤，深入落實患者診前、診中、診后全病程護理，合理選擇可用資源，以滿足患者全面的健康需求，促進(jìn)患者安全，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高成本效益。