2020年，我國(guó)高血壓患者已破3億。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，5%以上的高血壓由原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱“原醛癥”）導(dǎo)致。
提起原醛癥，讓人又愛又恨。愛的是，原醛癥可通過手術(shù)根治。恨的是，原醛癥導(dǎo)致的高血壓會(huì)極大地提高腦中風(fēng)、心肌梗塞、腎功能不全的幾率，且精準(zhǔn)診斷治療難度大。
揪出元兇，造福高血壓患者。近年來，襄陽市中心醫(yī)院向“原醛”亮劍，專注于探索更高效、更精準(zhǔn)的靜脈采血術(shù)，一舉填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)空白。
精準(zhǔn)降壓
大爺患高血壓十五載 一朝揪出“元兇”
“血鉀4次檢查都在4mmol/L以上，血壓基本在130/80mmHg！”11月26日，在襄陽市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，署名為田先生的手寫的感謝信引起了記者的注意。
田先生，患高血壓15年，因?yàn)橐淮螜z查，揪出了病因。
田先生，61歲。15年前，他患上了高血壓。起初，服藥尚能緩解癥狀。熟料，近兩年來，即使口服多種降壓藥，但血壓仍居高不下，甚至達(dá)到180/130mmHg。由于血壓高，他時(shí)常頭暈心悸，苦不堪言。
今年4月，田先生因急性腦梗死，被緊急送入襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。檢查中發(fā)現(xiàn)，其血鉀偏低，最低 2.9mmol/L。腎上腺CT 提示，左側(cè)腎上腺增生。
隨后，田先生轉(zhuǎn)入全科醫(yī)學(xué)科。主任李慶安詢問患者病史后，建議其完善醛固酮、腎素檢測(cè)，并行臥立位試驗(yàn)及確診試驗(yàn)等。
人體左右兩側(cè)，各有1個(gè)腎上腺，正常情況下，左右兩側(cè)腎上腺分泌醛固酮是等量的。原醛癥指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，臨床主要表現(xiàn)為高血壓或伴低血鉀。李慶安介紹，研究發(fā)現(xiàn)醛固酮過多是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭、腦中風(fēng)和腎功能受損的重要危險(xiǎn)因素，早期診斷、早期治療顯得至關(guān)重要。
經(jīng)過“雙側(cè)腎上腺靜脈采血術(shù)”檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，左側(cè)腎上腺分泌高于右側(cè)。李慶安介紹，經(jīng)過精準(zhǔn)檢查后，患者實(shí)施腹腔鏡下左側(cè)腎上腺靜脈切除術(shù)就可完全治愈高血壓。
經(jīng)過一番考慮后，田先生根據(jù)身體情況選擇了保守治療，選擇針對(duì)性更強(qiáng)特異性藥物--螺內(nèi)酯治療。目前，他通過每天服用2片螺內(nèi)酯，達(dá)到了很好的降壓效果。
“以前要吃5種降壓藥，30片補(bǔ)鉀藥物，一個(gè)月花費(fèi)700多，關(guān)鍵還不管用?，F(xiàn)在，就吃一種，每個(gè)月花十幾塊就解決問題了?！碧锵壬f，對(duì)癥服藥后，他沒有出現(xiàn)頭暈、頭痛的癥狀了，雙下肢也有勁了。
據(jù)介紹，2018年年底，全科醫(yī)學(xué)科開展了腎上腺靜脈采血術(shù)。3年來，該團(tuán)隊(duì)敢于探索、勇于創(chuàng)新，探索出更精準(zhǔn)、更高效的經(jīng)上肢肘靜脈同步雙側(cè)腎上腺靜脈采血術(shù)，一舉填補(bǔ)了省內(nèi)空白
已成功實(shí)施了諸多精準(zhǔn)診斷，造福了諸多難治性、繼發(fā)性高血壓患者。2019年，襄陽市中心醫(yī)院被中國(guó)高血壓聯(lián)盟授予中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥篩查基地。
“國(guó)內(nèi)所采取的腎上腺靜脈采血一般是單側(cè)采血，選用的是5F導(dǎo)管。歐美的采血點(diǎn)經(jīng)大腿根部股靜脈，在左側(cè)腎上腺總干靜脈采血，日本的采血點(diǎn)傾向于更加超選的腎上腺中央靜脈采血。我們采取經(jīng)肘靜脈同步雙側(cè)采血，選用了更細(xì)的4導(dǎo)F管，采取多位點(diǎn)左右同步采血?！崩顟c安介紹，同步多位點(diǎn)采血的操作要求更高，但檢查結(jié)果更為可靠。并且，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已有意愿前來“取經(jīng)”。
技藝高超
挑戰(zhàn)生命禁區(qū) 醫(yī)院完成首例“盲操”采血
完成經(jīng)肘靜脈雙側(cè)腎上腺靜脈采血術(shù)，需將導(dǎo)管精準(zhǔn)放入雙側(cè)腎上腺的多個(gè)區(qū)域。采血時(shí)，介入團(tuán)隊(duì)需借助造影劑的顯影功能。
那么，當(dāng)患者對(duì)造影劑過敏，不能使用造影劑的情況下，該如何采血呢？今年6月，襄陽市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、CT室、手術(shù)室等多學(xué)科協(xié)作，打破生命的禁區(qū)，成功完成了一例無造影劑指引下經(jīng)肘靜脈MPA1導(dǎo)管雙側(cè)腎上腺靜脈采血術(shù)。據(jù)悉，該技術(shù)在全國(guó)尚屬首例。
馬先生52歲，患高血壓4年。近來，他雖然口服了2種降血壓藥，但效果不佳，血壓仍高達(dá)190/120mmHg。為此，他經(jīng)常頭暈心悸，苦不堪言。
5月20日，馬先生慕名來到襄陽市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科。李慶安團(tuán)隊(duì)通過詳細(xì)詢問病史，完善醛固酮、腎素檢測(cè)，臥立位試驗(yàn)及確診試驗(yàn)，結(jié)合血鉀、腎上腺CT結(jié)果及確診試驗(yàn)，診斷為原醛癥。
目前，腎上腺靜脈采血術(shù)被認(rèn)為是“原醛癥”定位診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，判別腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌的靈敏度和特異度可達(dá)95%以上。然而，馬先生對(duì)造影劑過敏，屬于腎上腺靜脈采血術(shù)禁忌癥，若使用造影劑，甚至?xí)霈F(xiàn)生命危險(xiǎn)。
不能行腎上腺靜脈采血術(shù)，就不能明確馬先生雙側(cè)腎上腺有無優(yōu)勢(shì)分泌，進(jìn)而失去外科手術(shù)治愈高血壓的機(jī)會(huì)。這也意味著，本可以一次手術(shù)有可能治愈的高血壓，需要終身服用降血壓藥物。
看著患者渴望的眼神，李慶安召集了MDT（多學(xué)科會(huì)診），同心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、泌尿外科、老年科、CT室、檢驗(yàn)科、手術(shù)室等專家們反復(fù)會(huì)診商量意見。團(tuán)隊(duì)決定，打破生命的禁區(qū)，依靠操作人員的感官水平，在不使用造影劑的情況下，完成經(jīng)肘靜脈MPA1導(dǎo)管腎上腺靜脈采血術(shù)，并為患者制定了詳細(xì)的手術(shù)方案。
6月1日，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，由李慶安主任、沈正林副主任技師、余銘主治醫(yī)師、李祿洪醫(yī)師實(shí)施AVS手術(shù)操作?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下，經(jīng)局麻穿刺右上肢頭靜脈，在X線透視輔助下，李慶安沒有按常規(guī)手術(shù)使用碘造影劑，只通過間接征象來判斷導(dǎo)管是否到位。根據(jù)術(shù)前CT的定位，根據(jù)術(shù)中導(dǎo)管的形態(tài)，嫻熟的導(dǎo)管導(dǎo)絲操作技巧將MPA1導(dǎo)管成功插入右側(cè)腎上腺靜脈進(jìn)行采血。繼而，李慶安又對(duì)剛才使用過的MPA1導(dǎo)管特殊塑型，在5分鐘內(nèi)將導(dǎo)管置入左側(cè)腎上腺靜脈內(nèi)。
經(jīng)檢驗(yàn)科檢測(cè)醛固酮、皮質(zhì)醇激素水平，證實(shí)了左右腎上腺靜脈插管位置正確，而且還明確了馬先生的原醛癥為左側(cè)腎上腺為優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)，這意味著馬先生的高血壓可以通過手術(shù)治療了。
無造影劑指導(dǎo)下的腎上腺靜脈采血術(shù)的成功開展，突破了手術(shù)的禁區(qū)，再次將襄陽市高血壓診治水平推上了一個(gè)新的高度。
敢于創(chuàng)新
深研采血技術(shù) 填補(bǔ)國(guó)內(nèi)多項(xiàng)空白
研究表明，原醛癥占高血壓人群超5%，在頑固性高血壓患者中可高達(dá)20%。由此推算，中國(guó)2.7億高血壓患者中至少有1350萬原醛癥患者。然而，這種常見病常?！氨缓雎浴?，絕大多數(shù)被漏診或誤診。
李慶安介紹，原醛癥診治有“四難”：篩查意識(shí)難、 ARR值解讀難、腎上腺靜脈采血難、腎上腺靜脈采血結(jié)果解讀難。
面對(duì)“四難”，襄陽市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科多措并舉。李慶安介紹，其一，科室建立襄陽地區(qū)600余人的醫(yī)務(wù)人員高血壓診治交流群、原醛癥患者交流群，進(jìn)入醫(yī)院、社區(qū)向醫(yī)務(wù)人員、民眾宣傳普及原醛癥知識(shí)，提高原醛癥篩查意識(shí)；其二，組建原醛癥診治團(tuán)隊(duì)，規(guī)范原醛癥診治流程；其三，潛心研究腎上腺靜脈采血術(shù)，國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)公認(rèn)腎上腺靜脈采血術(shù)手術(shù)成功率在70%，而該科手術(shù)成功率在96%以上；其四，發(fā)明左側(cè)腎上腺靜脈采血導(dǎo)管，相關(guān)專利正在申請(qǐng)中。
據(jù)介紹，2018年以來，襄陽市中心醫(yī)院自全科醫(yī)學(xué)科已成功診治了大量難治性、繼發(fā)性高血壓患者，并陸續(xù)開展了一系列特殊類型高血壓包括繼發(fā)性高血壓的檢查項(xiàng)目，如腎素-血管緊張素-醛固酮、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺及相關(guān)代謝產(chǎn)物、多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、腎動(dòng)脈造影等。其中，常規(guī)規(guī)范開展腎上腺靜脈采血術(shù)，已造福了200 位患者。
此外，全科醫(yī)學(xué)科李慶安溫馨提示，如果您有以下情況之一，屬于原醛癥高危人群，需要篩查原醛癥：持續(xù)性高血壓（>150/100mmHg）患者；2、難治性高血壓患者：使用3種常規(guī)降壓藥(包括利尿劑)無法控制血壓(> 140/90 mmHg)的患者；使用≥4種降壓藥才能控制血壓(<140/90 mmHg)的患者；3、新診斷的高血壓患者；4、伴低鉀血癥的高血壓患者；5、伴腎上腺意外瘤的高血壓患者；6、伴阻塞性呼吸睡眠暫停的高血壓患者；7、有早發(fā)（<40歲）高血壓或中風(fēng)家族史的高血壓患者；8、原醛癥患者一級(jí)親屬的所有高血壓患者。9、孤立性房顫患者。
