胸部腫瘤三病區(qū) 趙行

27歲，是人生中最燦爛、最洋溢的時(shí)光，是不知疲倦、饑餓和勞累的日子，是褪去了稚氣剛要開始把握自己生活的里程碑。但是對(duì)于27歲的小張來(lái)說(shuō)，他卻經(jīng)歷了驚心動(dòng)魄、生死攸關(guān)的一段旅程，作為這段旅程中他最忠實(shí)的戰(zhàn)友，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院胸部腫瘤三病區(qū)團(tuán)隊(duì)是如何在撲朔迷離的起病，百轉(zhuǎn)千回的發(fā)展，大廈將傾的絕望中尋找到制勝的必殺招，各位看官，且聽(tīng)我娓娓道來(lái)。

精疲力竭謂心愁  山雨欲來(lái)風(fēng)滿樓

2021年6月下旬，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院胸部腫瘤三病區(qū)接診了一位大量心包積液的小伙子。他的初始癥狀是不明原因的胸悶氣促，近兩天進(jìn)行性加重，活動(dòng)耐量明顯減低，在家里強(qiáng)撐了幾天的他在家人的陪同下來(lái)到襄陽(yáng)市中心醫(yī)院求醫(yī)。

急診科醫(yī)生接診時(shí)，查體發(fā)現(xiàn)患者聽(tīng)診心尖搏動(dòng)減弱，心音遙遠(yuǎn)，醫(yī)生敏銳地考慮到了患者存在心包積液的可能性，遂行CT證實(shí)了大量心包積液，但CT影像同時(shí)顯示了雙肺、肝臟的多發(fā)結(jié)節(jié)灶，肺上最大的病灶位于左肺下葉，最長(zhǎng)徑有2.4cm，且周圍有短毛刺，中間有血管穿行，這幾個(gè)特征都指向了惡性腫瘤，急診科醫(yī)生請(qǐng)胸部腫瘤三病區(qū)會(huì)診后，轉(zhuǎn)入胸部腫瘤三病區(qū)進(jìn)一步治療。

面對(duì)這么年輕且病情不明的患者，胸部腫瘤胸部腫瘤三病區(qū)立即展開了病情討論，希望抽絲剝繭來(lái)判斷患者心包積液及多發(fā)占位的性質(zhì)，畢竟惡性腫瘤的診斷對(duì)于而立未滿的患者來(lái)說(shuō)，實(shí)在是生命不可承受之重。

如果說(shuō)事情有輕重緩急的話，大量心包積液是腫瘤科最重最急的癥狀之一，尤其是患者已合并呼吸困難的癥狀，考慮亞急性心包填塞，若未及時(shí)處理可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。試想一下，如果你的心臟被壓迫了三四斤的水，還如何跳動(dòng)？

我們立刻實(shí)施了心包穿刺閉式引流，把壓迫心臟的水引流出來(lái)釋放壓力，恢復(fù)動(dòng)力。穿刺成功的那一刻，患者仿佛長(zhǎng)舒了一口氣，他臉上的痛苦、急促的表情逐漸變得從容，安定。我們也將引流的心包積液送到病理科檢查，通過(guò)分析水里的細(xì)胞成分來(lái)判斷積液的原因。

通過(guò)對(duì)癥處理，我們?nèi)〉昧穗A段性的勝利，試圖分析病因從根源解決問(wèn)題，可是面對(duì)未知的疾病，我們馬上又被打了個(gè)措手不及。

雙鬼拍門催人命  無(wú)可奈何請(qǐng)神通

我們仔細(xì)分析了患者心包積液的性質(zhì)，血性，暗紅色，通過(guò)生化指標(biāo)的比對(duì)考慮為滲出液，多見(jiàn)于腫瘤或者感染。全科對(duì)患者心包積液的性質(zhì)展開了激烈的討論，腫瘤派認(rèn)為患者肺部、肝臟多發(fā)占位無(wú)法解釋，且患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰等感染癥狀。心包積液的結(jié)核分歧桿菌DNA檢測(cè)為陰性，排除了結(jié)核，相關(guān)的試驗(yàn)室檢測(cè)也排除了HIV等感染性疾病。還有個(gè)非常關(guān)鍵的證據(jù)，患者的兩個(gè)舅舅均死于肺癌。感染派認(rèn)為患者年紀(jì)輕，即使有家族史，但無(wú)煙酒史，流行病學(xué)證據(jù)不能定性。且患者的腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯升高，最重要的是，反復(fù)送檢心包積液，我們只能找到間皮細(xì)胞及一些炎癥細(xì)胞，無(wú)法找到有陽(yáng)性價(jià)值的腫瘤細(xì)胞。

腫瘤科常說(shuō)的一句話：病理診斷才是金標(biāo)準(zhǔn)。沒(méi)有完整的證據(jù)鏈，我們無(wú)法針對(duì)病因展開治療。正在我們一籌莫展的時(shí)候，患者的病情急轉(zhuǎn)直下。入院的第五天下午，患者突發(fā)呼吸困難，呈端坐位，伴少尿，檢查患者的心包引流管引流通暢，急診行胸部CT發(fā)現(xiàn)，患者的兩側(cè)胸腔竟也發(fā)現(xiàn)了大量的積水！

心包積液合并胸腔積液，前后夾擊，患者的循環(huán)十分糟糕，氧飽和度也出現(xiàn)了下降，急查生化指標(biāo)證實(shí)患者處于一個(gè)強(qiáng)烈應(yīng)激的狀態(tài)，死神再度降臨，如果處理不佳，患者的生命危在旦夕！

我們馬上請(qǐng)了ICU醫(yī)生急會(huì)診，ICU醫(yī)生在判斷完病情后，立馬通知家屬轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療！

很多讀者對(duì)于ICU有種懼怕的感覺(jué)，認(rèn)為那里永遠(yuǎn)大門禁閉，充滿神秘，里面都是插滿管子的重病號(hào)。實(shí)際上，他們是我們普通科室最強(qiáng)最有力的外援，所謂“集中力量辦大事”，ICU里面的醫(yī)護(hù)配比、醫(yī)療設(shè)備是普通病房無(wú)法比擬的。我們現(xiàn)在能做的就是把患者先轉(zhuǎn)入ICU穩(wěn)住局面，求一個(gè)“留得青山在”，盼一個(gè)“長(zhǎng)風(fēng)會(huì)有時(shí)”。

踏破鐵鞋無(wú)覓處  靈犀一指正清源

患者轉(zhuǎn)入了ICU后，我們的心依然揪著。作為湖北省臨床重點(diǎn)?？?，主任的要求是對(duì)于疑難復(fù)雜病例，三天內(nèi)要有一個(gè)基本的方向，五天內(nèi)要給出治療方案。但是面對(duì)

這樣一個(gè)棘手的病例，我們始終處于被動(dòng)的狀態(tài)。如果患者真的是一例發(fā)病極早的青年型肺癌，那么也實(shí)在過(guò)于兇險(xiǎn)。

我們反復(fù)查閱文獻(xiàn)及閱讀指南，發(fā)現(xiàn)有這一特定群體的病案報(bào)道，對(duì)于年齡大于18歲且小于40歲的肺癌定義為青年型肺癌，占總體肺癌患者的2%，其中腺癌相對(duì)多見(jiàn)，發(fā)病時(shí)臨床分期通常較晚，大多數(shù)初診時(shí)為晚期，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移活躍，及更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與本例患者十分相似。

這些特征性的線索強(qiáng)烈暗示著患者為肺腺癌的可能，且非常有希望存在基因突變有靶向治療的可能性。但在患者如此虛弱的情況下，我們無(wú)法獲取組織學(xué)標(biāo)本來(lái)進(jìn)行最準(zhǔn)確的基因檢測(cè)。幸運(yùn)的是，在患者高腫瘤負(fù)荷的情況下，指南是允許我們把血液作為標(biāo)本來(lái)進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)檢測(cè)患者血液中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞來(lái)判斷整體的基因突變狀況，以點(diǎn)帶面來(lái)指導(dǎo)我們選擇靶向藥物。

ICU里一天，外面度日如年。在與家屬充分溝通之后，我們將患者的血液標(biāo)本送檢了基因檢測(cè)！大家都寄予了非常大的希望！如果患者的基因檢測(cè)有相應(yīng)的靶點(diǎn)突變，我們就可以突破傳統(tǒng)放化療的局限對(duì)患者進(jìn)行靶向治療，從根源上抗腫瘤治療，且對(duì)患者的身體條件要求不高。

等待的日子是漫長(zhǎng)的，每次去ICU的時(shí)候，我們都把基因檢測(cè)當(dāng)做了最后的救命稻草，期待著靶向治療的機(jī)會(huì)和神奇效果。

現(xiàn)實(shí)卻是殘酷的，指南推薦的檢測(cè)基因，患者均為陰性，家屬嚎啕大哭，我的心里也是苦澀的。如果不是腫瘤，那么基因檢測(cè)當(dāng)然是陰性；但如果是腫瘤，沒(méi)有靶向治療的機(jī)會(huì)無(wú)疑是宣布了死刑。

可天無(wú)絕人之路！ICU團(tuán)隊(duì)重新調(diào)整了心包穿刺引流管的位置，并且又在兩側(cè)胸腔留置了胸腔閉式引流管，三管齊下，并予營(yíng)養(yǎng)支持、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療。在ICU醫(yī)護(hù)高超的技術(shù)和悉心的照料之下，患者的生命體征終于恢復(fù)了平穩(wěn)！

這無(wú)疑給我們爭(zhēng)取了最后的機(jī)會(huì)！

現(xiàn)在，腫瘤派和感染派也達(dá)成了統(tǒng)一意見(jiàn)，目前患者成功將多漿膜腔積液控制，一般狀況有所好轉(zhuǎn)，我們將冒著風(fēng)險(xiǎn)為患者實(shí)施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，直達(dá)患者最根源的病灶，找出最根本的病因！

轉(zhuǎn)回普通病房后，這位年輕的可能確診肺癌晚期的患者，是面對(duì)命運(yùn)裹挾任其擺布，還是直面慘淡的人生境遇，小張做出了他的選擇。他對(duì)我們說(shuō)，他不害怕痛苦，他會(huì)積極配合我們的治療。

這也給了我們莫大的信心，巨大的鼓舞，轉(zhuǎn)回我們科的次日，我們給小張?jiān)贑T引導(dǎo)下實(shí)施了經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，把肺占位的組織取出來(lái)，去直面它到底為何物。手術(shù)很順利，病理結(jié)果也很典型—肺腺癌！

與我們之前的推斷一致，一例罕見(jiàn)的青年型肺癌患者確診！

拔劍四顧心茫然  兩極反轉(zhuǎn)定風(fēng)波

患者已經(jīng)確診為左肺下葉腺癌IV期，轉(zhuǎn)移的部位有雙肺、肝臟、腎上腺和惡性的心包積液，以全身治療為主，我們可以進(jìn)行化療、抗血管生成治療，基因檢測(cè)未見(jiàn)靶點(diǎn)突變，我們損失了一大利器，但酌情可以使用免疫治療?？墒腔颊咔捌诘闹委熀驮\斷已經(jīng)花費(fèi)了一定的財(cái)力，而且剛從鬼門關(guān)轉(zhuǎn)了一圈的小張身體不可能耐受高強(qiáng)度的治療，他的身體耐受不了這一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)。我們有各式各樣對(duì)抗腫瘤的武器，卻無(wú)從下手。

現(xiàn)實(shí)總在給我們提新的難題，這就是生命科學(xué)的精彩之處。

重新給患者用肺穿刺的組織學(xué)標(biāo)本再做一次基因檢測(cè)？這樣可能排除血液學(xué)標(biāo)本假陰性，但是如果結(jié)果再為陰性，我們將無(wú)法面對(duì)如此信任我們的家屬。給患者打化療？傳統(tǒng)化療的PFS為半年，OS不超過(guò)一年，這兩個(gè)數(shù)字對(duì)于一個(gè)不滿三十歲的年輕人來(lái)說(shuō)都太過(guò)沉重。

到底該怎么辦呢？我們綜合了患者的身體狀況、治療方案等因素，決定還是先對(duì)患者做常規(guī)化療，這可能是對(duì)現(xiàn)實(shí)的妥協(xié)，但絕不是對(duì)疾病的妥協(xié)。患者在2周期化療后，病灶沒(méi)有太大的變化，畢竟之前的腫瘤負(fù)荷太重了，患者的生活質(zhì)量也沒(méi)有太大的改善，他看起來(lái)很瘦，也很虛弱。

可唯一不變的是，他那樂(lè)觀的笑容，堅(jiān)毅的眼神，和對(duì)我們無(wú)條件的信任。無(wú)時(shí)無(wú)刻不在感染著我們，也在激勵(lì)著我們，患者既然把命交到我們手上了，我們定然不負(fù)重托！

在兩次化療的這一個(gè)半月的時(shí)間里，我們反反復(fù)復(fù)討論小張的病情很多次，千絲萬(wàn)縷沒(méi)有太多的頭緒。腫瘤派獲得了理論上的勝利，可這卻是哪個(gè)醫(yī)生無(wú)法面對(duì)的現(xiàn)實(shí)——一個(gè)27歲的晚期肺癌患者。

在準(zhǔn)備第三次對(duì)患者進(jìn)行化療的時(shí)候，作為管床大夫的我看到了病理科的一個(gè)宣傳信息—《襄陽(yáng)市中心醫(yī)院病理科開展非小細(xì)胞肺癌ALK基因融合檢測(cè)》，之前反復(fù)閱讀的文獻(xiàn)信息像過(guò)電一樣在我腦海中浮現(xiàn)：青年型肺癌尤其要關(guān)注ALK基因的表達(dá)狀況，其ALK基因突變比例可以高達(dá)17%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)老年肺癌患者4.1%的突變概率！

對(duì)于ALK基因融合的四種檢測(cè)方式：FISH、IHC、RT-PCR、NGS，病理科均可開展。其他幾種檢測(cè)方式都價(jià)格昂貴且時(shí)間較長(zhǎng)，第二種檢測(cè)方式免疫組化價(jià)格相對(duì)便宜，且醫(yī)?？梢詧?bào)銷，給患者單做這一項(xiàng)免疫組合，不僅經(jīng)濟(jì)上沒(méi)有太重的負(fù)擔(dān)，而且有可能為患者打開新的生路！

免疫組化的結(jié)果出來(lái)的很快，第二天，病理科的電話打來(lái)了：患者ALK強(qiáng)陽(yáng)性！當(dāng)我把這一結(jié)果告訴科室的同仁時(shí)，大家都?xì)g呼雀躍。只有腫瘤科的大夫知道，合并ALK基因融合的肺癌是多么的幸運(yùn)，因?yàn)樗鼘?duì)靶向藥物的敏感性和發(fā)病的稀有性，又叫作“鉆石突變”。

我們給患者分享了這一好消息，迅速聯(lián)系了ALK的二代靶向藥物給患者開始服用。

第一個(gè)月，患者生活質(zhì)量開始明顯好轉(zhuǎn)，體重較前胖了十斤！

第二個(gè)月，患者給我打電話問(wèn)能不能打籃球，他現(xiàn)在每天劇烈運(yùn)動(dòng)到爆汗！

第三個(gè)月，患者返院復(fù)查，病灶基本消失干凈，患者達(dá)到了無(wú)瘤狀態(tài)！

第四個(gè)月，患者告訴我他已經(jīng)回到工作崗位，重返社會(huì)！

這份成就感和自豪感是作為醫(yī)生最大的成就，也是我們?cè)倜υ倮垡材軋?jiān)持下來(lái)的原因。

回顧這樣一例復(fù)雜且危重的病例，我們百感交集。我們總是在以為抓到了疾病的尾巴時(shí)被它無(wú)情的嘲弄，在以為控制了局面時(shí)被打的手足無(wú)措。可當(dāng)上帝為你關(guān)上了一扇門，也一定會(huì)為你打開一扇窗！如果說(shuō)腫瘤是上帝擲骰子，那么他同時(shí)也贈(zèng)予了一顆鉆石！作為一個(gè)醫(yī)生，我們把自己能做到的做到極致，才能問(wèn)心無(wú)愧。

當(dāng)然，這例病例的成功離不開兄弟科室的大力幫助，沒(méi)有ICU的神兵天降，沒(méi)有病理科的銳意進(jìn)取，我們無(wú)法和患者一起達(dá)到長(zhǎng)生存的彼岸。實(shí)際上，肺癌從診斷到治療需要病理科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外科、放射影像科等等一系列科室的齊心協(xié)作，是一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，我們胸部腫瘤科也已經(jīng)成為國(guó)家癌癥中心遴選的全國(guó)首批肺癌規(guī)范診療質(zhì)量控制試點(diǎn)單位，診療實(shí)力已獲得國(guó)內(nèi)多個(gè)專家及中心的一致認(rèn)可。

最后，再次祝福小張能夠長(zhǎng)期獲益，希望疾病的苦讓他免于生活的苦，祝愿陽(yáng)光和微笑常常掛在他的臉上。