肺塵埃沉著?。╬neumoconiosis）簡(jiǎn)稱(chēng)塵肺，是長(zhǎng)期吸入有害粉塵在肺內(nèi)沉著，引起以粉塵結(jié)節(jié)和肺纖維化為主要病變的常見(jiàn)職業(yè)病。臨床常伴有慢性支氣管炎、肺氣腫和肺功能障礙。按沉著粉塵的性質(zhì)將其分為無(wú)機(jī)和有機(jī)塵肺兩大類(lèi)。國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的無(wú)機(jī)塵肺主要有硅肺、石棉肺和煤礦工人肺塵埃沉著病。有機(jī)塵肺是吸入各種具有抗原性的有機(jī)塵埃，如含真菌孢子的植物粉塵、細(xì)菌產(chǎn)物和動(dòng)物蛋白等所誘發(fā)的肺組織變態(tài)反應(yīng)性炎癥，如農(nóng)民肺、蔗塵肺、皮毛塵肺等。

肺硅沉著?。╯ilicosis），簡(jiǎn)稱(chēng)硅肺（曾稱(chēng)矽肺），是長(zhǎng)期吸入含游離二氧化硅（SiO2）粉塵沉著于肺組織所引起的一種常見(jiàn)職業(yè)病。長(zhǎng)期從事開(kāi)礦、采石、坑道作業(yè)及在石英粉廠、玻璃廠、耐火材料廠、陶瓷廠生產(chǎn)作業(yè)的工人易患本病?；颊叨嘣诮佑|硅塵10～15年后發(fā)病，病程進(jìn)展緩慢，即使脫離硅塵接觸后，肺部病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展。晚期重癥病例呼吸功能?chē)?yán)重受損，常并發(fā)肺源性心臟病和肺結(jié)核病。

吸入空氣中游離二氧化硅粉塵是硅肺發(fā)病的主要原因。發(fā)病與否與吸入二氧化硅的數(shù)量、形狀及其顆粒大小密切相關(guān)。當(dāng)吸入硅塵數(shù)量超出正常肺的清除能力或肺清除能力受呼吸道疾病的影響降低時(shí)均能使硅塵沉積于肺內(nèi)。現(xiàn)有研究表明雖然不同形狀的二氧化硅結(jié)晶都可致病，但以四面體的石英結(jié)晶致纖維化的作用最強(qiáng)。硅塵顆粒的大小是致病的又一決定因素，一般認(rèn)為硅塵顆粒>5μm者經(jīng)過(guò)上呼吸道時(shí)易附著于黏膜表面，大多被黏液-纖毛排送系統(tǒng)清除出體外；而<5μm者則可被吸入肺內(nèi)直達(dá)肺泡并被聚集于肺泡間隔或支氣管周?chē)木奘杉?xì)胞吞噬，形成早期硅肺的細(xì)胞性結(jié)節(jié)。硅塵顆粒越小致病力越強(qiáng)，其中以1～2μm者致病性最強(qiáng)。間質(zhì)內(nèi)部分吞噬了硅塵的巨噬細(xì)胞也可穿過(guò)淋巴管壁隨淋巴回流至肺門(mén)淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)的同樣病變。

硅塵顆粒引起硅肺的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要與SiO2的性質(zhì)和巨噬細(xì)胞有關(guān)。當(dāng)吸入肺組織的硅塵被巨噬細(xì)胞吞入后，SiO2與水聚合形成硅酸，一種強(qiáng)的成氫鍵化合物，其羥基與吞噬溶酶體膜上的磷脂或脂蛋白上的氫原子形成氫鍵，使溶酶體膜通透性升高或破裂；被激活的巨噬細(xì)胞形成的氧自由基也可以直接損傷細(xì)胞質(zhì)膜。溶酶體破裂后釋放的多種溶酶體酶導(dǎo)致巨噬細(xì)胞崩解自溶，同時(shí)釋放出硅塵，游離的硅塵又可被其他巨噬細(xì)胞再吞噬。另外，崩解的和已被激活的巨噬細(xì)胞均可釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如巨噬細(xì)胞生長(zhǎng)因子（MDGF）、白細(xì)胞介素（IL）、纖維連接蛋白（FN）和腫瘤壞死因子（TNF）等引起肺組織的炎癥反應(yīng)、成纖維細(xì)胞增生和膠原沉積，導(dǎo)致肺纖維化。反復(fù)吸入并沉積在肺內(nèi)的硅塵，特別是因巨噬細(xì)胞破裂再釋放出的硅塵使肺部病變不斷發(fā)展和加重。即便患者在脫離硅塵作業(yè)環(huán)境后，肺部疾病仍會(huì)繼續(xù)發(fā)展。

免疫因素在硅肺的發(fā)病中也可能發(fā)揮作用，現(xiàn)有證據(jù)表明玻璃樣變的硅結(jié)節(jié)內(nèi)含較多的免疫球蛋白，患者血清中也出現(xiàn)IgG、IgM及抗核抗體等的異常，但確切機(jī)制尚未明了。

硅肺的基本病變是硅結(jié)節(jié)（silicotic nodule）的形成和肺組織的彌漫性纖維化。

1. 硅結(jié)節(jié)

硅結(jié)節(jié)為境界清楚的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，直徑3～5mm，色灰白，觸之有沙礫感。硅結(jié)節(jié)形成的早期階段是由吞噬硅塵的巨細(xì)胞聚集形成的細(xì)胞性結(jié)節(jié)。隨病程進(jìn)展，結(jié)節(jié)內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化遂形成纖維性結(jié)節(jié)。其內(nèi)膠原纖維呈同心圓或旋渦狀排列（圖8-14），部分結(jié)節(jié)中膠原纖維發(fā)生玻璃樣變。結(jié)節(jié)中央?？梢?jiàn)到管壁增厚，管腔狹窄的小血管。相鄰的硅結(jié)節(jié)可以融合形成大的結(jié)節(jié)狀病灶，其中央常因缺血、缺氧發(fā)生壞死和液化，形成硅肺性空洞（silicotic cavity）。偏光顯微鏡可觀察到硅結(jié)節(jié)和病變肺組織內(nèi)的硅塵顆粒。肺門(mén)淋巴結(jié)內(nèi)也可有硅結(jié)節(jié)形成，致淋巴結(jié)腫大變硬。

圖示纖維性硅結(jié)節(jié)，主要由玻璃樣變的膠原纖維呈漩渦狀排列構(gòu)成

2. 肺組織彌漫性纖維化

病變肺組織內(nèi)除見(jiàn)硅結(jié)節(jié)外，尚可見(jiàn)范圍不等的彌漫性纖維化病灶，鏡下為致密的玻璃樣變膠原纖維。晚期病例纖維化肺組織可達(dá)全肺2/3以上。胸膜也可因彌漫性纖維化而廣泛增厚，厚度可達(dá)1～2cm。

硅肺的分期和病變特點(diǎn)

根據(jù)肺內(nèi)硅結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、分布范圍及肺纖維化程度，將硅肺分為三期：

Ⅰ期硅肺：主要表現(xiàn)為肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，有硅結(jié)節(jié)形成和纖維化改變，肺組織內(nèi)硅結(jié)節(jié)數(shù)量較少，主要分布于雙肺中、下葉近肺門(mén)處，結(jié)節(jié)直徑一般為1～3mm。X線檢查肺門(mén)陰影增大，密度增強(qiáng)，肺野內(nèi)可見(jiàn)少量類(lèi)圓形或不規(guī)則形小陰影。肺的重量、體積和硬度無(wú)明顯改變。胸膜可有硅結(jié)節(jié)形成，但增厚不明顯。

Ⅱ期硅肺：硅結(jié)節(jié)數(shù)量增多，體積增大，伴有較明顯的肺纖維化。結(jié)節(jié)性病變散布于雙肺，但仍以中、下肺葉近肺門(mén)部密度較高，總的病變范圍不超過(guò)全肺的1/3。X線檢查肺野內(nèi)見(jiàn)較多直徑小于1cm的陰影，分布范圍較廣。肺的重量和硬度增加，體積增大，胸膜也增厚。

Ⅲ期硅肺（重癥硅肺）：硅結(jié)節(jié)密度增大并與肺纖維化融合成團(tuán)塊，病灶周肺組織常有肺氣腫或肺不張。X線檢查肺內(nèi)可出現(xiàn)直徑超過(guò)2cm的大陰影。肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，密度高，可見(jiàn)蛋殼樣鈣化。肺重量和硬度明顯增加，新鮮肺標(biāo)本可豎立（圖8-15），入水可下沉。切開(kāi)時(shí)阻力大，有砂礫感，大團(tuán)塊病灶的中央可見(jiàn)硅肺空洞。

Ⅲ期硅肺，肺體積縮小，重量和硬度明顯增加，新鮮時(shí)可豎立，中上部可見(jiàn)肺空洞，胸膜彌漫纖維化

1. 肺結(jié)核病

硅肺患者易并發(fā)結(jié)核病，稱(chēng)硅肺結(jié)核病（silicotuberculosis）?？赡苁怯捎诓∽兘M織對(duì)結(jié)核桿菌的防御能力降低。硅肺病變愈嚴(yán)重，肺結(jié)核并發(fā)率愈高，Ⅲ期硅肺患者并發(fā)率可高達(dá)70%以上。硅肺病灶與結(jié)核病灶可以單獨(dú)分開(kāi)存在，也可以混合存在。此類(lèi)患者結(jié)核病變的發(fā)展速度和累及范圍均比單純肺結(jié)核病者更快、更廣，也更易形成空洞，導(dǎo)致大出血而死亡。

2. 慢性肺源性心臟病

約有60%～75%的晚期硅肺患者并發(fā)慢性肺源性心臟病。肺組織彌漫性纖維化使肺毛細(xì)血管床減少，肺小動(dòng)脈閉塞性脈管炎及缺氧引起的肺小動(dòng)脈痙攣等均可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，肺動(dòng)脈壓升高，最終發(fā)展為慢性肺源性心臟病。患者可因右心衰竭而死亡。

3. 肺部感染和阻塞性肺氣腫

患者抵抗力低下，呼吸道防御功能減弱，易繼發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌和病毒感染，導(dǎo)致死亡。晚期硅肺患者常合并不同程度的阻塞性肺氣腫，也可出現(xiàn)肺大皰，若破裂則形成自發(fā)性氣胸。

肺石棉沉著病也稱(chēng)石棉肺（asbestosis），是長(zhǎng)期吸入石棉粉塵引起的以肺組織和胸膜纖維化為主要病變的職業(yè)病?；颊咧饕獮殚L(zhǎng)期從事石棉礦開(kāi)采、選礦、運(yùn)輸、石棉加工及成品制作的工人?；颊咧饕R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣急和胸痛等。晚期出現(xiàn)肺功能障礙和慢性肺源性心臟病的癥狀和體征，痰內(nèi)可查見(jiàn)石棉小體。

石棉是一種天然的礦物結(jié)晶，是含有鐵、鎂、鋁、鈣和鎳等多種元素的硅酸復(fù)合物，其致病力與被吸入的石棉纖維數(shù)量、大小、形狀及溶解度有關(guān)。石棉纖維有螺旋形和直形兩種，二者都有致纖維化和誘發(fā)石棉肺的作用，但直形纖維因在呼吸道的穿透力強(qiáng)，故致病性更強(qiáng)，其中尤以長(zhǎng)度大于8mm，厚度小于0.5mm者對(duì)肺組織造成的損傷最嚴(yán)重。

吸入的石棉纖維停留在細(xì)支氣管的分支處，隨后穿入黏膜下間質(zhì)及肺泡；也有少量纖維吸入后直接抵達(dá)肺泡腔，然后被間質(zhì)和肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。被激活的吞噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和纖維化因子引起廣泛的肺間質(zhì)和胸膜的炎癥及纖維化。纖維化形成的確切機(jī)制尚未完全闡明，由石棉纖維直接刺激成纖維細(xì)胞，促使脯氨酸羥化為羥脯氨酸從而加速膠原纖維合成，可能是纖維化形成的重要機(jī)制之一。