近日，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)成功為一位高齡心梗后室間隔穿孔的患者進(jìn)行了封堵手術(shù)。

71歲的周奶奶今年2月份突發(fā)胸悶、胸痛不適，在?？诞?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為急性廣泛前壁心肌梗塞，進(jìn)行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈三只血管?chē)?yán)重狹窄，心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)室間隔穿孔，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予藥物保守治療后癥狀一度好轉(zhuǎn)，但患者出院后反復(fù)發(fā)作心衰。4月24日，轉(zhuǎn)至襄陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，復(fù)查心臟彩超提示其室間隔心尖段見(jiàn)直徑約7.5mm的破口，結(jié)合患者臨床癥狀及檢查，患者反復(fù)發(fā)作心衰與室間隔穿孔有直接關(guān)系，若穿孔得不到及時(shí)有效的治療，患者心衰會(huì)進(jìn)行性加重，危及生命。

心血管內(nèi)科副主任劉永勝及時(shí)組織心血管內(nèi)科和院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診，邀請(qǐng)心血管內(nèi)科主任吳校林、心胸外科副主任醫(yī)師趙華、急診重癥醫(yī)學(xué)科副主任張露、放射影像科副主任賈世軍、手術(shù)麻醉科主任葉習(xí)紅會(huì)診。經(jīng)過(guò)會(huì)診，專家團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為患者目前反復(fù)發(fā)作心衰與室間隔穿孔有直接關(guān)系。患者年齡大，基礎(chǔ)心功能差，心梗后長(zhǎng)期血壓偏低，若外科開(kāi)胸手術(shù)，需同進(jìn)時(shí)進(jìn)行穿孔修補(bǔ)加冠脈搭橋手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，患者室間隔穿孔位置距離主動(dòng)脈瓣及心尖有一定距離，穿孔時(shí)間已有2月余，有進(jìn)行微創(chuàng)封堵的條件。通過(guò)與患者家屬充分溝通，患者及家屬得知能通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)的辦法解決室間隔穿孔的問(wèn)題，欣喜不已，欣然同意進(jìn)行微創(chuàng)封堵手術(shù)。

術(shù)前，周登明主治醫(yī)師積極調(diào)整患者心功能。患者心功能穩(wěn)定后，5月6日，葉習(xí)紅為患者實(shí)施全麻，劉永勝、王萍及周登明組成的手術(shù)團(tuán)隊(duì)成功植入20mm室間隔缺損封堵傘封堵成功，術(shù)后患者血壓回升，復(fù)查心臟彩超心功能明顯改善。

劉永勝指出，室間隔穿孔時(shí)急性心肌梗塞后少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然目前急性心肌梗塞患者通過(guò)急診冠脈支架植入術(shù)或溶栓治療死亡率呈下降趨勢(shì)，但心梗導(dǎo)致的室間隔穿孔的發(fā)生率并沒(méi)有明顯下降，絕大部分患者室間隔穿孔后因?yàn)閲?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)難以糾正的心衰、猝死，穿孔后保守治療1周內(nèi)死亡率在80%以上，1年存活率僅7%，外科修補(bǔ)手術(shù)作為首選的治療方案，其術(shù)后30天的死亡率仍高達(dá)60%。目前隨著介入手術(shù)的發(fā)展，部分室間隔穿孔的患者可以通過(guò)微創(chuàng)封堵的方式來(lái)治療，目前多認(rèn)為在穿孔后3周，心肌梗死部位纖維化后，若穿孔位置合適，可嘗試行微創(chuàng)封堵手術(shù)，但手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)、圍手術(shù)期管理均有較高要求，其難點(diǎn)主要集中在一下幾個(gè)方面：1.不同于先天性心臟病室間隔缺損，室間隔穿孔的形態(tài)不規(guī)整，壞死邊緣不穩(wěn)定，封堵器需通過(guò)特殊的鞘管送達(dá)心臟，鞘管這個(gè)輸送通道的建立難度較大；2.手術(shù)需要全麻，室間隔穿孔后多合并有低血壓、肝腎功能不全、心功能不全，全麻風(fēng)險(xiǎn)高；3.穿孔部位心肌壞死，強(qiáng)度弱，封堵器大小選擇要合適，絕大部分患者僅有一次封堵機(jī)會(huì)，若選擇封堵器小，手術(shù)過(guò)程中會(huì)人為的將穿孔部分?jǐn)U大，從而喪失再次封堵機(jī)會(huì)；4.術(shù)后出現(xiàn)殘余分流、溶血、傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)高。（心血管內(nèi)科三病區(qū) 周登明）