作者:段政明 國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）于2020年12月9日經(jīng)國務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過，這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域首部行政法規(guī)，意味著醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理終于納入法制化軌道，對(duì)提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化水平，保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益有著重要意義。
《條例》已于2021年5月1日起正式施行，各級(jí)醫(yī)保部門在今后的基金監(jiān)管過程中能夠有法可依、有章可循。值此之際，結(jié)合自身多年在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的工作經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，深入剖析其起草背景、制定思路和主要內(nèi)容，并基于此延伸出新形勢下醫(yī)保監(jiān)管工作需要處理好的幾個(gè)關(guān)系，以期能夠?yàn)橄乱徊礁鞯貙?duì)《條例》的貫徹實(shí)施提供一些方向性的借鑒。
追根溯源：《條例》出臺(tái)的背景和思路
2018年底，國家醫(yī)保局發(fā)布五年立法計(jì)劃，確定《條例》列為第一個(gè)立法項(xiàng)目，由基金監(jiān)管司起草。之所以將《條例》放在如此重要的位置，一是黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，中央領(lǐng)導(dǎo)同志多次對(duì)基金監(jiān)管工作作出重要指示批示。二是醫(yī)保基金使用監(jiān)管本身的重要性、復(fù)雜性、艱巨性和長期性，需要有一部法律來支撐。三是在醫(yī)療保障基金使用過程中，欺詐騙保行為普遍存在，呈現(xiàn)點(diǎn)多、面廣、鏈條長、行為隱匿等特點(diǎn)。四是機(jī)構(gòu)改革成立國家醫(yī)保局，給立法工作帶來了重大機(jī)遇等等。
在條例的起草過程中，總體思路把握了以下幾點(diǎn)，一是要將領(lǐng)導(dǎo)批示精神和有關(guān)政策要求轉(zhuǎn)化為更加剛性的法規(guī)規(guī)定，確保近幾年開展的打擊欺詐騙保、加強(qiáng)基金監(jiān)管方面的各項(xiàng)實(shí)踐和改革措施真正落地，并以法律的形式固定下來。二是為了解決現(xiàn)有醫(yī)療保障法律法規(guī)（主要是《社會(huì)保險(xiǎn)法》）的原則性過強(qiáng)、操作難度大的問題，讓一線執(zhí)法者在面對(duì)不同違法主體實(shí)施監(jiān)管和處罰時(shí)能夠有法可依、有章可循，讓監(jiān)管“長出牙齒”，執(zhí)法有落地保障；三是希望通過法律明確，將涉及醫(yī)?；鹗褂玫挠嘘P(guān)部門、機(jī)構(gòu)及人員的責(zé)任在監(jiān)管中聯(lián)合起來，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、形成監(jiān)管合力，共同織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度“籠子”。在這些考慮下，《條例》出臺(tái)的必要性、迫切性不言而喻，相關(guān)工作進(jìn)程也大大加快。從 2018 年 12 月 28 日被列入國家醫(yī)保局五年立法計(jì)劃，《條例》草案歷經(jīng)了兩輪對(duì)有關(guān)中央單位、地方政府、行業(yè)協(xié)會(huì)以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開征求意見，歷經(jīng)數(shù)次實(shí)地調(diào)研和多部門意見協(xié)調(diào)會(huì)，反復(fù)論證修改、溝通協(xié)調(diào)，到 2021 年 1 月 15 日以國務(wù)院令（第735號(hào)）公布，前后歷時(shí)不過兩年多，足以體現(xiàn)出黨中央、國務(wù)院和國家立法機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高度重視。不僅如此，《條例》以國務(wù)院令的形式公布，其對(duì)于基金監(jiān)管工作的影響和意義已經(jīng)不再限于醫(yī)保行政部門，還將衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安等相關(guān)部門也囊括進(jìn)來，分別明確、賦予其在基金監(jiān)管中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，凝聚了整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的智慧和共識(shí)。
剖玄析微：《條例》的主要內(nèi)容解讀
《條例》分為總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和附則五章， 共五十條，內(nèi)容全面細(xì)致，對(duì)有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)及人員、參保人員如何使用醫(yī)?；穑瑢?duì)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)及人員、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容、騙保行為及其所需承擔(dān)的法律責(zé)任分別進(jìn)行了明確。
1.第一章是總則。
首先闡明立法目的和立法依據(jù)，條款中的表述是“根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例”，實(shí)際上， 由于基金監(jiān)管工作本身的復(fù)雜性，雖然《條例》制定的核心依據(jù)是《社會(huì)保險(xiǎn)法》，但其實(shí)還涉及到《價(jià)格法》、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等多部法律，只是最后沒有在條款中一一列出。其次是闡明醫(yī)?；鸬氖褂迷瓌t，即第三條中所表述的“堅(jiān)持以人民健康為中心， 保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開、便民的原則”。再者是明確我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管的體系，即第四條“實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合”，以及第五條、第六條中分別明確了縣級(jí)以上人民政府、國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和國務(wù)院其他有關(guān)部門的職責(zé)。
值得一提的是，總則中還單獨(dú)對(duì)基金監(jiān)管的宣傳工作做出了要求， 即第七條“國家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識(shí)的公益宣傳，并對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正?！卑凑铡罢l立法，誰普法” 的一般原則，這在法律文書中是很少見的。之所以會(huì)把這一條單獨(dú)列出來，主要因?yàn)獒t(yī)?；鹕婕皬V大人民群眾的利益，社會(huì)關(guān)注度極高， 但同時(shí)又具有較強(qiáng)的專業(yè)性，新聞媒體如果習(xí)慣于采取“博眼球”式的報(bào)道，很容易影響事件的真實(shí)性和公正性，因此在《條例》中對(duì)于媒體宣傳提出了更明確的要求。
2.第二章是基金使用。
全章共 14 條，按照醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員等不同主體，分別對(duì)其在基金使用中應(yīng)該做什么， 不得做什么作了具體且十分細(xì)致的規(guī)定，并對(duì)同一行為建立雙向約束機(jī)制。其中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的“協(xié)議管理”， 覆蓋范圍包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付等內(nèi)容。
對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，《條例》的第十、十一、十二條分別從內(nèi)部管理、協(xié)議訂立、自身履行協(xié)議以及督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議四個(gè)方面做出了規(guī)定。其中第十一條提出“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制”，是《條例》在協(xié)議管理方面的一個(gè)亮點(diǎn)。首先，明確了談判的主體是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不是醫(yī)保行政部門和衛(wèi)生行政部門，也不是醫(yī)保行政部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)， 這對(duì)于各級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)此前在協(xié)議管理主體存在界定不清的問題上，具有十分重要的“正本清源”作用。其次是談判內(nèi)容，明確包括“醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限”，在實(shí)際操作中，“預(yù)算談判”應(yīng)指總額分配方案。最后是談判方式，明確是“集體”協(xié)商談判，而非傳統(tǒng)認(rèn)知中的“一對(duì)一”談判，集體協(xié)商談判充分發(fā)揮了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)彼此之間利益的“博弈”作用，減輕了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于醫(yī)藥專業(yè)性知識(shí)與信息不足，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“一對(duì)一”談判的劣勢，提高談判效率的同時(shí)，也加強(qiáng)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的統(tǒng)一性、規(guī)范性。
對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，《條例》將《社會(huì)保險(xiǎn)法》中第三十一條關(guān)于協(xié)議管理的概括性表述，擴(kuò)展為《條例》的第十三、十四、十五和十六條，其中的義務(wù)性規(guī)范和禁止性規(guī)范詳細(xì)闡述了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“可為”和“不可為”的事項(xiàng)，讓在其開展具體診療活動(dòng)過程中，對(duì)于醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾碛忻鞔_的邊界概念。比如在義務(wù)性規(guī)范方面，第十四條提出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度、組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度政策的培訓(xùn)、定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況、執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定等。在禁止性規(guī)范方面，明確了診療過程中不得分解住院/掛床住院等“五個(gè)不得”，以及不得為參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機(jī)會(huì)獲得非法利用提供便利。對(duì)于參保人，《條例》的第十七、十九條對(duì)其責(zé)任和義務(wù)作出了規(guī)定，明確了“兩個(gè)不得”。明確參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用；不得重復(fù)享受待遇；不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
同時(shí)，《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。不得通過偽造、編造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)?；穑▋蓚€(gè)不得）。
此外，還明確提出醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
3. 第三章是監(jiān)督管理。
工作機(jī)制上，明確要建立部門之間的協(xié)作機(jī)制，即“醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作”。監(jiān)管形式上，要求“加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式”，并提出了大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、聯(lián)合檢查、專項(xiàng)檢查、信用管理等具體手段。監(jiān)管措施上，明確醫(yī)保行政部門可以采取包括進(jìn)入現(xiàn)場檢查、詢問有關(guān)人員、要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料并作出解釋和說明等六項(xiàng)措施。執(zhí)法程序“行紀(jì)銜接”上，則重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保行政部門在開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的一些規(guī)范以及應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)，如監(jiān)督檢查人員不得少于 2 人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件；作出行政處罰或者行政處理決定前應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的陳述、申辯等。最后，對(duì)于發(fā)現(xiàn)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的情形，明確醫(yī)保行政部門可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控、暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算等措施，對(duì)參保人可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
4.第四章是法律責(zé)任。
這一章主要與第二章中對(duì)醫(yī)?；鹗褂酶髦黧w所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)相對(duì)應(yīng)，分別明確其“應(yīng)該做的沒做到”“不得做的做了”，違反法律規(guī)定后應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，這其中有針對(duì)被監(jiān)管主體（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人）的，也有針對(duì)監(jiān)管主體（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的。其中， 對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法行為的處理方式將依據(jù)違法情形的不同程度， 包括責(zé)令改正、約談、退回基金損失、罰款以及暫定相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。值得注意的是，在罰款金額的設(shè)置上，《社會(huì)保險(xiǎn)法》只設(shè)置了“騙取金額二倍以上五倍以下”這一種處罰水平，而《條例》對(duì)此進(jìn)一步細(xì)化，依據(jù)違法情形的輕重程度設(shè)置了不同水平的罰款，即對(duì)于一般違法行為僅處“1 倍以上 2 倍以下的罰款”，對(duì)于惡意程度較高的違法行為才會(huì)直接適用“2 倍以上 5 倍以下的罰款”。再有，對(duì)于造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人，設(shè)置了 5 年的“行業(yè)禁入期”，這不僅是一種監(jiān)管手段上的創(chuàng)新，也是一種操作性更強(qiáng)、更容易在地方落地的處罰措施。《條例》還規(guī)定了退回的醫(yī)?；鹨嘶卦t(yī)療保障基金財(cái)政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
5.最后一章是附則
主要是對(duì)“總則”中提出的《條例》適用范圍作出補(bǔ)充?！翱倓t” 明確的適用范圍是基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金的使用及其監(jiān)督管理；“附則”中則補(bǔ)充了職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助也參照《條例》執(zhí)行。而對(duì)于居民大病保險(xiǎn)，由于除醫(yī)保部門以外還涉及銀保監(jiān)會(huì)，因此表述上是“按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行”。
新形勢下，醫(yī)保監(jiān)管工作需要考慮的幾個(gè)關(guān)系
無疑，《條例》對(duì)我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的監(jiān)管工作意義重大。不過， 基金監(jiān)管是醫(yī)療保障事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，其內(nèi)涵之復(fù)雜、環(huán)節(jié)之多、牽涉面之廣，并非一部《條例》就能一概而就的。尤其在醫(yī)保基金使用監(jiān)管的實(shí)踐工作中，不能僅僅依靠一部條例，還需要有其他的配套文件和措施，比如向紀(jì)檢監(jiān)察部門移交線索的程序，行政處罰過程中涉及自由裁量部分的規(guī)范，諸如此類，都需要我們進(jìn)一步出臺(tái)相關(guān)細(xì)則。此外，在實(shí)際執(zhí)行《條例》的過程中， 要著重思考并處理好以下幾方面關(guān)系：
一是醫(yī)療保障行政部門與同級(jí)其他職能部門之間的關(guān)系，包括衛(wèi)生健康部門（含中醫(yī)藥部門，下同）、市場監(jiān)管部門（含藥監(jiān)部門， 下同）、財(cái)政部門、審計(jì)部門、公安部門等。其中最重要的是與衛(wèi)生健康部門和市場監(jiān)管部門關(guān)系。前者負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)規(guī)范醫(yī)保基金使用有重要意義；后者負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查，分別與醫(yī)保部門的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和醫(yī)保藥品價(jià)格管理密切相關(guān)。醫(yī)保行政部門與價(jià)格主管部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格違法的執(zhí)法確實(shí)存在重疊的問題， 從部門協(xié)作對(duì)角度，雙方應(yīng)加強(qiáng)合作，應(yīng)遵循一些原則并達(dá)成執(zhí)法共識(shí)，一是對(duì)某一行為均有管轄權(quán)時(shí)，由先立案的行政部門管轄。二是“以分別適用但同種處罰不重復(fù)”的原則對(duì)當(dāng)事人予以行政處罰，如果一個(gè)行政機(jī)關(guān)已經(jīng)給予當(dāng)事人罰款，則其他行政機(jī)關(guān)不得再給予罰款的行政處罰。從實(shí)踐來看，由于醫(yī)療服務(wù)行為的專業(yè)性很強(qiáng)，醫(yī)保行政部門立案和執(zhí)法有一定優(yōu)勢。其他部門則在相應(yīng)的職責(zé)范圍內(nèi)支持和配合醫(yī)療保障監(jiān)管工作。比如，財(cái)政部門為居民醫(yī)保的資金來源、負(fù)責(zé)監(jiān)督基金支出、管理和投資運(yùn)行情況，管理財(cái)政專戶等；審計(jì)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況的跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時(shí)移送相關(guān)部門查處；公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查。在涉及跨部門合作時(shí)，比較理想的狀態(tài)是能通過法律或者部門職責(zé)劃定上明確職責(zé)界限，而在這之前，則需要部門之間建立強(qiáng)有力的溝通協(xié)作機(jī)制。
二是醫(yī)保行政監(jiān)管與協(xié)議管理的關(guān)系。這個(gè)關(guān)系，主要體現(xiàn)在醫(yī)療保障部門的內(nèi)部分工上。理論上來說，雖然兩者的最終目的都是保障參保人的權(quán)利，但在監(jiān)管（被監(jiān)管）主體、監(jiān)管依據(jù)、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、針對(duì)行為、監(jiān)管節(jié)點(diǎn)、監(jiān)管過程、處理考慮因素、處理結(jié)果等方面是有所區(qū)別的。比如行政監(jiān)管的監(jiān)管依據(jù)是《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《條例》等法律法規(guī)，協(xié)議管理的依據(jù)是定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；行政監(jiān)管的目標(biāo)是處罰違法違規(guī)行為，協(xié)議管理則是為了督促協(xié)議繼續(xù)履行；行政監(jiān)管主要針對(duì)欺詐、偽造證明處理或其他手段騙取基金支出或待遇的行為， 協(xié)議管理主要針對(duì)一般違規(guī)診療行為。綜合起來看，行政監(jiān)管比較剛性，監(jiān)管的核心是合法性和真實(shí)性；協(xié)議管理則更加靈活，管理的核心是基金使用效率。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，要按照“誰支付誰監(jiān)管” “分級(jí)監(jiān)管”的原則，要壓實(shí)支付者的責(zé)任，實(shí)現(xiàn)三個(gè)全覆蓋（機(jī)構(gòu)全覆蓋、費(fèi)用全覆蓋、人員全覆蓋）。從這個(gè)角度來說，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的一線監(jiān)管者，尤其新形勢下的醫(yī)保治理中，需要經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮協(xié)議管理的綜合優(yōu)勢，運(yùn)用更加豐富的管理手段管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（如：支付方式改革、結(jié)余留用超支分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)師管理、協(xié)議違約金處理等等），把握好每一筆基金支出的審查、稽核， 從源頭加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。行政監(jiān)管要發(fā)揮利劍高懸的威懾作用，對(duì)舉報(bào)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交的案件、大數(shù)據(jù)篩查出的異常情況進(jìn)行立案查處； 同時(shí)可以按照“雙隨機(jī)一公開”的原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查和“飛行檢查”，保持對(duì)打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。
三是醫(yī)保跟醫(yī)療、醫(yī)藥之間的關(guān)系。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域，比較難處理的就是對(duì)基金支出的合理性存疑時(shí)，醫(yī)保部門對(duì)于臨床診療、用藥行為合規(guī)性的判斷，有時(shí)會(huì)缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。比如對(duì)于過度診療的判斷，特別是某些新技術(shù)、新療法的應(yīng)用，目前臨床已有的診療指南、規(guī)范尚不足以作為標(biāo)準(zhǔn)，要探索建立爭議解決機(jī)制，比如建立類似于醫(yī)療事故鑒定的基于第三方評(píng)價(jià)的糾紛解決機(jī)制，以保證監(jiān)管過程中的公平公正。
四是行政執(zhí)法和刑事司法的關(guān)系，即“行刑銜接”。根據(jù)第十二屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過的全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。也就是說，欺詐騙保行為可以依據(jù)這一條款進(jìn)行刑事處罰。
五是行政執(zhí)法與紀(jì)檢監(jiān)察的關(guān)系。即“行紀(jì)銜接”。國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》，明確要求各級(jí)醫(yī)保部門在基金監(jiān)管執(zhí)法工作中，發(fā)現(xiàn)中共黨員、監(jiān)察對(duì)象，或者定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位負(fù)責(zé)人應(yīng)為下列情形承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的， 及時(shí)將相關(guān)涉嫌違紀(jì)或職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。由于醫(yī)療保障監(jiān)管主要是針對(duì)機(jī)構(gòu)和法人，只對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰， 難以起到震懾作用，將醫(yī)療保障領(lǐng)域的違法違規(guī)行為納入紀(jì)檢監(jiān)察的管理范圍，一是推進(jìn)對(duì)欺詐騙保責(zé)任人的多重查處，提升基金監(jiān)管治理能力，深度凈化基金運(yùn)行環(huán)境；二是深入落實(shí)全面從嚴(yán)治黨；三是切實(shí)維護(hù)人民群眾利益。
六是法紀(jì)效應(yīng)、社會(huì)效應(yīng)和政治效應(yīng)的關(guān)系。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、全民醫(yī)保的背景下，基金監(jiān)管已經(jīng)不單單是醫(yī)保治理領(lǐng)域的問題，是涉及整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，乃至民生保障的社會(huì)問題和政治問題。特別是在公立醫(yī)院改革不到位的情況下，過于嚴(yán)重的處罰措施容易激發(fā)更多矛盾。因此，必須考慮醫(yī)療保障執(zhí)法過程中法紀(jì)效應(yīng)、社會(huì)效應(yīng)和政治效應(yīng)的三結(jié)合，具體問題具體分析，提前做好處理結(jié)果的影響評(píng)估，在保證違法行為得到有效處理的同時(shí)，盡可能不對(duì)參保人的就醫(yī)購藥造成過多影響。已經(jīng)有地方在監(jiān)管實(shí)踐中引入紀(jì)檢部門的“四種形態(tài)”，即“咬耳扯袖”是常態(tài)，一般違規(guī)“輕處理”是多數(shù)，嚴(yán)重違規(guī)“重處理”是極少數(shù)，終止協(xié)議屬于個(gè)案，謹(jǐn)慎但有原則地做好違規(guī)行為的執(zhí)法工作。
